趙升田：規(guī)范臨床路徑 患者持有“看病說明書”

　　其實明明白白看病不僅僅是一個醫(yī)院問題，某種程度上能夠體現(xiàn)的是我們一個社會是不是文明進(jìn)步的問題，也可以說是社會文明的一個象征。因為醫(yī)療系統(tǒng)，到醫(yī)院看病，醫(yī)院系統(tǒng)是比較復(fù)雜的一個系統(tǒng)，到這個復(fù)雜的系統(tǒng)里邊解決一些涉及到生命的，這樣非常重要的問題，從這種意義上來講，它本身就是一個非常嚴(yán)肅的事情。雖然明明白白聽起來是個輕松快樂的詞語，但是卻是一個嚴(yán)肅的話題。

　　這些年來，我們國家的醫(yī)療體制改革，醫(yī)院要實現(xiàn)老百姓的滿意，明明白白看病是一個非常重要的問題。今天你提這個問題非常好。如何能夠?qū)崿F(xiàn)明明白白看�。窟@就有一系列的問題，首先是從病人的角度講，病人這個角度，他到醫(yī)院以后，首先他最關(guān)心的幾個問題，最關(guān)心的這六個問題，要解決了這六個問題，然后就是些流程問題。首先第一個關(guān)系的問題是他長的什么病。第二個關(guān)心的問題，這個病怎么治療。第三個關(guān)心的問題，這個病的治療效果、結(jié)果怎么樣。第四個問題，看這個病需要花獲得錢。第五個，這個病需要多少天治好。第六個，下一步如何預(yù)防這樣的病。這六個問題其實是每個病人一住院的時候都想到的，都是帶著這些問題去的。

　　他既然有了病以后，到醫(yī)院他進(jìn)了醫(yī)院門以后還要關(guān)心幾個問題：找誰看、怎么看，這中間用什么樣的路徑可以解答他的這些問題。到了看病的時候，安全程度到底怎么樣，他面對具體人的時候，這個人的具體醫(yī)療水平怎么樣，等等這些問題，十幾個問題其實對病人到醫(yī)院看病來講，就是相當(dāng)于進(jìn)入了一個“黑洞”。怎么讓病人進(jìn)入之前，在這個“黑洞”里邊進(jìn)入光線，讓它變成一個陽光下的、明明白白的一些路徑，這就是我們當(dāng)今醫(yī)院管理者，也是我們現(xiàn)在我們國家醫(yī)療體制改革要解決的一些問題。

　　在解決所有這些問題里邊，前幾年我們國家統(tǒng)一推出的醫(yī)院管理年活動、治療質(zhì)量萬里行活動，還有現(xiàn)在正在搞的三好一滿意活動等等，某種程度上都涉及到這個問題。但是歸根到底有一個解決方法，就是醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的服務(wù)問題。在這一輪的新一概過程中，其中一個問題就是醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理，也就是醫(yī)院的等級評審。而在醫(yī)院的等級評審里邊，牽制到醫(yī)療的一個核心問題，在這里邊提出來的就是臨床路徑問題。臨床路徑字不多，但是做起來需要解決的問題還是蠻多的。什么是臨床路徑？簡單地講，臨床路徑就是病人看病的整個流程，從一開始長病，包括在門診看病，一直到他看病結(jié)束。整個這個過程，可以簡單的理解為臨床路徑。如果把這些臨床路徑都給病人了解的一清二楚，那么整個就醫(yī)的過程就會明明白白。

　　目前臨床路徑也是國際上最先進(jìn)的，也是最流行的就是醫(yī)生和病人之間這種溝通的問題。大家都知道，醫(yī)療這個行業(yè)是非常特殊的一個行業(yè)，知識是存在著嚴(yán)重的不對稱，病人和醫(yī)生之間的溝通、交流，缺少一個知識的平臺，也就是對話的基礎(chǔ)不再一個層次上。但是任何一個消費者、任何一個行業(yè)，不管你消費什么樣的產(chǎn)品、接受什么樣的服務(wù)，這種溝通都是有必要的，都是非常重要的。譬如說就相當(dāng)于我們作為一個外行、業(yè)余愛好者，你去買一件藝術(shù)品，去買一個書畫，那你參照的標(biāo)準(zhǔn)是什么？你認(rèn)為它值還是不值？你自己有沒有這種鑒定能力？你怎么去買這件藝術(shù)品？這里邊如果你看到對這件藝術(shù)品有一些權(quán)威機(jī)構(gòu)，或者是權(quán)威的人員，他有一個權(quán)威的認(rèn)定的話，那就會認(rèn)為你買的非常值，雖然它有幾十萬甚至幾百萬，但是你認(rèn)為這個東西它非常值。

　　所以說對醫(yī)院來說也是這樣，我們醫(yī)院面臨的是廣大的群眾，他到這兒來看病的時候，有沒有這樣一個權(quán)威的認(rèn)定？實際我們的權(quán)威認(rèn)定是有的，就是我們現(xiàn)在正在做的醫(yī)院等級評審。而等級評審里邊很重要的內(nèi)容就是臨床路徑。

　　我們醫(yī)院在臨床路徑的實施方面做了一些探索，我們國內(nèi)臨床路徑現(xiàn)在應(yīng)該是說也是開始的一個初級階段，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院存在著不同的差異。但是基本上和國際上能有一些已經(jīng)開展的路徑還是能夠接軌的，就是依據(jù)我們醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的最新的進(jìn)展，根據(jù)每個地區(qū)病人和醫(yī)生的具體實際，有時候醫(yī)院和醫(yī)院之間有區(qū)別的標(biāo)準(zhǔn)。

　　我們醫(yī)院目前開展的臨床路徑，已經(jīng)是為300多個病種開展了臨床路徑的服務(wù)，大概是310多個。這也是這幾年醫(yī)院根據(jù)老百姓、根據(jù)病人的需求開展的一項服務(wù)�，F(xiàn)在大家如果到我們醫(yī)院看病的時候可以看到，在我們的門診病例上，門診病例的附頁里邊可以看到，那里邊100多個病種臨床路徑、一些主要的問題，就是剛才患者關(guān)心的那幾個問題都有了解答。

　　說真的，一開始你說路徑，因為這樣的專業(yè)詞匯跟老百姓解釋的時候，他們是不明白的。但是當(dāng)你坐下來跟病人就這個病怎么看，轉(zhuǎn)換成老百姓能夠懂的語言的時候，老百姓是非常歡迎的。

　　現(xiàn)在我們國家存在著看病難、看病貴的問題，應(yīng)該說還會隨著我們經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，會存在一定時間。但是要解決這個問題，要解決看病難、看病貴這個問題，需要醫(yī)生、社會、病人、政府等等方方面面的力量，來一塊努力解決。

　　看病難、看病貴很重要的一個因素，就是我們現(xiàn)在的藥品貴，用藥貴、用藥不規(guī)范，這也是體現(xiàn)了我們現(xiàn)在的醫(yī)療體制在轉(zhuǎn)型階段的一個特征。

　　為了解決這個問題，我們醫(yī)院在規(guī)范診療行為方面，做出了許多的規(guī)定和探索。到我們醫(yī)院看病的網(wǎng)友可能了解這個情況，他們可能接觸過這樣的事情。第一個就是結(jié)合臨床路徑，對于住院病人來講，我們把用藥的管理嵌入到臨床路徑里邊去，譬如說一個闌尾炎的病人，他住院第一天做了什么事，第一天一般手術(shù)準(zhǔn)備，這個時候?qū)δ闵眢w的整個狀況進(jìn)行一下判定。如果不是急癥的話第二天做手術(shù)，如果是急癥的話，第一天就做手術(shù)了。我們規(guī)定第一天有個術(shù)前評估，第二天做手術(shù)。手術(shù)在第一天評估的過程中用了哪些藥，第二天手術(shù)的時候用了哪些小藥，用什么樣的藥、用多大劑量的藥、這個藥用多少天，在路徑里都明明白白。也就是說我們面對的雖然是不同的病人，施治的是不同的醫(yī)生，但是他們采用的是同樣的標(biāo)準(zhǔn)，我們管理者檢查的時候，也是采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。病人監(jiān)督的時候，也是采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)。這就解決了醫(yī)患之間對話不平等的問題，解決信息不對稱的問題。所以說這是一個辦法，采取路徑的辦法。

　　另外因為人類面臨的疾病是很多的，而臨床路徑只能解決其中比較少的一部分，能夠有20%、30%有明確的路徑進(jìn)行管理。絕大部分還得靠醫(yī)生的經(jīng)驗、他的知識來進(jìn)行確定。這種情況就得靠醫(yī)生的制度做保證。

　　再就是靠行業(yè)的規(guī)范做指導(dǎo)。行業(yè)的規(guī)范，在我們行業(yè)內(nèi)就叫《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床治療指南》，這些操作規(guī)范和治療指南的編寫，不是一個醫(yī)生就編輯出來的，而是說某一個專業(yè)的一個學(xué)術(shù)組織，挑取最權(quán)威的人員，比如我剛才說的闌尾炎這個病，它的臨床指南的編寫，就是由普外的一部分專家，由他們來編寫《指南》。那么這些《指南》拿出來以后，就相當(dāng)于剛才我說的那個權(quán)威的認(rèn)證。它是不是根據(jù)這些《指南》來操作的。而病人的病情是不一樣的，每個人的情況不一樣，但這些指南，對主要的一些措施、一些手段，指南里邊都會有涉獵到。所以說第一個是路徑；第二個，我們醫(yī)院的一些制度和行業(yè)的規(guī)范，對于規(guī)范醫(yī)生的用藥行為都是非常重要的一些辦法。另外還有，還有我們定期對我們醫(yī)生開具的處方都要進(jìn)行檢查。每個人在他的晉升、年終考核，都要面臨這樣的檢查，我們醫(yī)院這樣的事情已經(jīng)做了好多年了，從2003年開始。

　　在等級評審的標(biāo)準(zhǔn)里邊也有，他這個處方開的是否合理，你的用藥的種類選擇的是不是合理，你該用青霉素的時候沒用，而選擇了頭孢類的，青霉素和頭孢類的價格差距是很大的，這就是你種類選擇的對不對。第二個，你這些劑量用的對不對，這都是我們做醫(yī)生的一些基本要求。一個小孩你按成人的劑量給他用藥，肯定要出問題的。第三，你的療程選擇的對不對。一般的感染需要5天用藥，那一下你這一個處方開了50天，那對不起，你這是屬于大處方，不合理用藥。對于類似這樣的事情，醫(yī)院里有一套的流程對他進(jìn)行監(jiān)控，有網(wǎng)絡(luò)的自動監(jiān)控，有手工的監(jiān)控，有專業(yè)組的監(jiān)控，有一般管理人員的監(jiān)控，有用藥之前的監(jiān)控，有對用藥以后的監(jiān)控，另外我們年終還要評比，誰的處方不合格處方率高，他就會受到批評。

　　我們對用藥的品種還要進(jìn)行監(jiān)測，這里邊因為現(xiàn)在也是不可回避的，我們有一些不規(guī)范的行為影響了醫(yī)生用藥的選擇，我們對醫(yī)院里邊的用藥品種定期檢測，如果發(fā)現(xiàn)某個月份、某一個品種突然用藥量上來了，我們醫(yī)院要進(jìn)行調(diào)查，對一些沒有合理原因進(jìn)行解釋、突然用藥增加的品種，醫(yī)院就會給予處罰，就停止進(jìn)他的藥，就把它開除醫(yī)院的用藥目錄里邊，不用它。對于沒有合適的原因，一旦一個品種你的醫(yī)生的用藥量突然增加，醫(yī)院要進(jìn)行調(diào)查，要進(jìn)行勸戒，要進(jìn)行見面談話。每個月我們有一個公示，全院有幾百個醫(yī)生，誰的用藥量最多，前十名都要公開的，我們要公開、透明的解決問題。他科里的同事也好、醫(yī)院的管理者也好，都會看到他是用藥大戶，如果他的看病人多，他是用藥大戶是可以理解的，如果他的看病人數(shù)又不多，用藥量多，這個醫(yī)生可能有問題，醫(yī)院要采取一系列的跟進(jìn)措施。所以如何控制好藥品使用，我們醫(yī)生不用藥是不可以的，沒藥就是砍掉了醫(yī)生的一只手，但是如何用好藥，從制度方面進(jìn)行管理、控制好，做好制度設(shè)計，這是非常重要的。

　　另外也是對于醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)道德教育，讓他從職業(yè)行為角度，對自己進(jìn)行嚴(yán)格要求，這是最根本的。根據(jù)我們現(xiàn)在的運作情況來看，我們的用藥比例，這幾年大幅下降。

    好，謝謝大家，再見。